Badania podczas przyjmowania ademetioniny

Ademetioninę przepisuje się głównie przy cholestatycznych uszkodzeniach wątroby, dlatego kontrola laboratoryjna ma tu jasny cel — ocenić, czy zmniejsza się zastój żółci. Ale są i specyficzne niuanse: zależność leku od witamin B12 i folianów oraz zdolność zniekształcania badania na homocysteinę. Redakcja wyjaśnia, co, kiedy i po co sprawdzać.

Cel kontroli laboratoryjnej

W przeciwieństwie do wielu leków ademetionina rzadko sama powoduje odchylenia w biochemii krwi. Dlatego badania podczas jej przyjmowania pełnią trzy inne zadania: potwierdzić wskazanie, śledzić dynamikę choroby podstawowej i wykryć stany, które mogą obniżać skuteczność leku.

Podstawowym zarejestrowanym wskazaniem do ademetioniny w Europie jest cholestaza wewnątrzwątrobowa. A zatem kluczowe wskaźniki to te, które odzwierciedlają zastój żółci. Jeśli się nie zmieniają lub pogarszają, lekarz powinien zweryfikować diagnozę i taktykę, a nie po prostu kontynuować przyjmowanie.

Drugie zadanie wiąże się z biochemią cyklu metioninowego. Praca SAMe zależy od witamin B12, B6 i folianów. Ich niedobór nie tylko obniża korzyść z leku, ale i sam w sobie wymaga leczenia.

Trzecie zadanie to uniknięcie fałszywych wniosków. Ademetionina może wpływać na wyniki niektórych metod laboratoryjnych, i lekarz oraz laboratorium powinni o tym wiedzieć.

Panel wątrobowy z naciskiem na cholestazę

Cholestaza objawia się przede wszystkim wzrostem fosfatazy zasadowej (ALP) i gamma-glutamylotransferazy (GGT), a przy wyraźnym zastoju — bilirubiny, głównie frakcji bezpośredniej. Transaminazy (ALT, AST) przy cholestazie mogą być umiarkowanie podwyższone, ale nie są głównymi markerami tego stanu.

Ważne jest nie tylko stwierdzić cholestazę, ale i ustalić jej przyczynę: przeszkodę mechaniczną (kamień, zwężenie), uszkodzenie polekowe, pierwotne zapalenie dróg żółciowych, cholestazę ciężarnych itd. W tym celu lekarz może zlecić USG, MRCP, autoprzeciwciała. Ademetionina jest właściwa jedynie przy cholestazie wewnątrzwątrobowej; przy żółtaczce mechanicznej potrzebne jest zupełnie inne leczenie.

Za oznakę skuteczności terapii uważa się obniżenie ALP, GGT i bilirubiny wraz ze zmniejszeniem świądu i zmęczenia, jak wykazano w badaniu Frezzy i współautorów (1990). Jeśli takich zmian nie ma, kontynuacja przyjmowania wymaga uzasadnienia.

Dla osób trenujących obowiązują te same zasady, co dla innych badań wątrobowych: oddawać krew po 48–72 godzinach bez ciężkich treningów i w razie potrzeby dodawać kinazę kreatynową, aby nie pomylić enzymów mięśniowych z wątrobowymi.

Witaminy B12, foliany i morfologia krwi

Ulotki produktów ademetioniny zwracają uwagę na to, że niedobór witaminy B12 i folianów może obniżać poziom SAMe w organizmie. Dlatego pacjentom z grupy ryzyka zaleca się sprawdzanie tych wskaźników przed rozpoczęciem lub w trakcie leczenia. Do grup ryzyka należą osoby z anemią, chorobami wątroby, kobiety w ciąży, wegetarianie i weganie, osoby w podeszłym wieku.

• Witamina B12— poziom w surowicy; przy wartościach granicznych lekarz może dodać kwas metylomalonowy.
• Foliany— w surowicy lub erytrocytach.
• Morfologia krwi— makrocytoza (zwiększona średnia objętość erytrocytów) może wskazywać na niedobór B12 czy folianów, a także na wpływ alkoholu.
• Witamina B6— wg wskazań, ponieważ jest potrzebna do transsulfuracji.

Sportowcy, którzy długi czas stosują diety restrykcyjne, zwłaszcza roślinne, należą do grupy ryzyka niedoboru B12. Przyjmowanie metforminy i leków obniżających kwasowość żołądka również może pogarszać wchłanianie tej witaminy.

Wykryty niedobór to samodzielne wskazanie do korekty, którą zleca lekarz. Bez niej nie należy oczekiwać pełnego efektu ademetioniny, a sam niedobór może mieć następstwa neurologiczne i hematologiczne.

Funkcję nerek (kreatynina, szacowany GFR) warto ocenić na początku, ponieważ danych dotyczących stosowania ademetioniny przy niewydolności nerek jest niewiele i lekarz powinien to uwzględnić przy wyborze taktyki.

Homocysteina: pułapka laboratoryjna

Homocysteina to naturalny produkt cyklu metioninowego, powstający po tym, jak SAMe odda swoją grupę metylową. Jej poziom często oznacza się dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i statusu witaminowego. Logiczne byłoby oczekiwać, że podczas przyjmowania ademetioniny wskaźnik ten należy kontrolować.

Jednak tu istnieje pułapka. Europejskie ulotki produktów ademetioniny ostrzegają, że SAMe może wchodzić w interakcję z immunochemicznymi metodami oznaczania homocysteiny i dawać fałszywie podwyższone wyniki. Przyczyną jest podobieństwo strukturalne cząsteczek i specyfika reakcji enzymatycznych, które wykorzystują niektóre systemy testowe.

Praktyczny wniosek: jeśli oznaczenie homocysteiny jest konieczne podczas przyjmowania SAMe, warto wybierać metody nieimmunologiczne — wysokosprawną chromatografię cieczową lub spektrometrię mas. Sprawdź w laboratorium, jaką metodę stosuje, i koniecznie poinformuj o przyjmowaniu leku.

Bez tej informacji możliwa jest błędna diagnoza hiperhomocysteinemii, zbędne badania i niepotrzebne przepisanie witamin. W najgorszym przypadku — nieprawidłowa ocena ryzyka sercowo-naczyniowego.

Harmonogram i zasady praktyczne

Dokładny harmonogram monitorowania określa lekarz w zależności od wskazania i ciężkości stanu. Ogólna logika jest taka: badania podstawowe przed rozpoczęciem leczenia, ponowna ocena po kilku tygodniach dla określenia efektu i dalej — w odstępie odpowiadającym dynamice choroby podstawowej.

Podstawowy zestaw przed rozpoczęciem zwykle obejmuje panel wątrobowy (ALT, AST, GGT, ALP, bilirubina, albumina), morfologię krwi, kreatyninę, a wg wskazań — B12, foliany, INR, kwasy żółciowe. Na etapach kontrolnych główną uwagę poświęca się markerom cholestazy.

Kontrolę laboratoryjną uzupełnia obserwacja kliniczna. Zmniejszenie świądu, poprawa samopoczucia, brak żółtaczki — to równie ważne wskaźniki, jak liczby w wyniku. A pojawienie się bezsenności, lęku czy nietypowego wzrostu nastroju wymaga omówienia z lekarzem, choć nie odzwierciedla się w badaniach.

Wreszcie przechowuj wszystkie wyniki w jednym miejscu i oddawaj badania w tym samym laboratorium. Porównywanie dynamiki między laboratoriami o różnych metodach i przedziałach referencyjnych jest trudne, a dla homocysteiny — dodatkowo ryzykowne.

Wnioski redakcji

Podczas przyjmowania ademetioniny najważniejsze jest śledzenie markerów cholestazy: ALP, GGT i bilirubiny. To właśnie one pokazują, czy leczenie osiąga swój cel.

Witaminy B12 i foliany wpływają na skuteczność leku; w grupach ryzyka warto je sprawdzić przed rozpoczęciem leczenia.

Badanie na homocysteinę podczas przyjmowania SAMe wymaga metody nieimmunologicznej, w przeciwnym razie możliwy jest fałszywie wysoki wynik.

Zalecamy też przeczytać nasze artykuły „Działania niepożądane i przeciwwskazania ademetioniny”, „Badania podczas przyjmowania sylimaryny” oraz „Ademetionina: co pokazują badania kliniczne”.

Bibliografia

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;51(2):237–267.
2. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: evaluation of abnormal liver chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18–35.
3. Frezza M, Surrenti C, Manzillo G, et al. Oral S-adenosylmethionine in the symptomatic treatment of intrahepatic cholestasis: a double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology. 1990;99(1):211–215.
4. Anstee QM, Day CP. S-adenosylmethionine (SAMe) therapy in liver disease: a review of current evidence and clinical utility. J Hepatol. 2012;57(5):1097–1109.
5. Refsum H, Smith AD, Ueland PM, et al. Facts and recommendations about total homocysteine determinations: an expert opinion. Clin Chem. 2004;50(1):3–32.
6. Pettersson J, Hindorf U, Persson P, et al. Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(2):253–259.